*印は必須入力項目です。必ず入力してください。 下記 にチェックをして下さい 今後の東京都「東村山市本町地区プロジェクト」の情報を希望する 百年健康住宅の詳しいパンフレットを希望する 下記アンケートにご記入下さい。 1. 現在のライフスタイル Q1 現在のお住まいは？ 賃貸 マンション　 アパート　 都営　 公団　 社宅 （間取り 　・広さ �u・家賃(管理費込) 万円） 自己所有 マンション　 一戸建て　 テラスハウス　 その他（ ） 親族所有 マンション　 一戸建て　 テラスハウス　 その他（ ） その他 （ ） Q2 昨年のご年収は？ 〜299万円　 300〜399万円　 400〜499万円　 500〜599万円　 600〜699万円 700〜799万円 800〜899万円 900〜999万円 1000〜1499万円 1500万円〜 Q3 現在借入はありますか？ 住宅（残高 万円） 自動車（残高 万円） 教育（残高 万円） カード （残高 万円） クレジット（残高 万円） その他（残高 万円） Q4 現在の家族は？ 本人 　 妻　 子（ 人） 　 父　 母 　 祖父 　 祖母 　 その他（ 人） 2.今後のライフスタイル Q1 ご希望の間取りは？ 2LDK　 3LDK　 4LDK　 5LDK　 その他（　 　） Q2 ご興味を持たれている点は？ 価格　 高気密高断熱　 オール電化　 ランニングコスト　 デザイン　 使用素材 その他（　 　） Q3 ご購入希望価格は？ 2500〜2999万円　 3000〜3499万円　 3500〜3999万円　 4000〜4499万円　 4500万円〜 Q4 ご購入に際し自己資金は？ 〜299万円　 300〜399万円　 400〜499万円 500〜599万円 600〜699万円 700〜799万円 800〜899万円 900〜999万円 1000〜1499万円 全額 パーソナルインフォメーション お名前 * 年齢 歳　半角数字 E-mail * TEL * FAX ご自宅の住所 * 〒 -  　半角数字 　 -都道府県の選択- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 勤務先名 勤続年数 年　半角数字 勤務先住所 〒 -  半角数字 　 -都道府県の選択- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 お仕事 会社員　 公務員　 契約社員　 自営業　 会社役員　 その他（ ） 　　 取扱利用目的： この度、ご記入頂きましたお客様情報は、100年健康住宅グループ「個人情報保護方針」に基づいて取り扱われます。お客様の情報は、不動産売買及びそれに付帯するサービス等を提供するために利用すると同時に、当該目的の達成に必要な範囲での、第三者提供をいたします。なお、お客様のお申し出により開示、訂正、削除、利用停止の依頼に誠意をもって対応いたします。

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